指南概述

• 目标人群：晚期心力衰竭患者，符合KSHF指南标准，对应INTERMACS 1 - 4型，对GDMT治疗无效，且不适合心脏移植或左心室辅助装置治疗
• 适用对象：管理心力衰竭患者的临床医生
• 指南目的：改善心力衰竭患者及其家属的生活质量，缓解痛苦，明确姑息治疗和临终关怀在整个心力衰竭治疗过程中的作用，并提供临床实用建议

核心问题与建议

KQ1：姑息治疗对晚期心力衰竭患者是否有益？

• 推荐建议：推荐对晚期心力衰竭患者进行姑息治疗，强推荐，证据水平低
• 依据：虽证据确定性低，但各模式下利弊平衡明显有利，无明显危害，满足患者及家属需求，专家共识支持
• 不同模式效果
  • 咨询式姑息治疗：HF护理团队负责治疗，姑息治疗团队提供支持，有效支持ACP，改善沟通和治疗目标一致性
  • 住院姑息治疗：多学科团队早期干预，减轻症状负担，改善QoL，减少非有益的重症监护使用和医疗资源消耗，但生存获益不确定
  • 居家姑息治疗：专业团队提供上门或远程支持，改善QoL和症状控制，高强度上门模式有潜在成本节约效益

KQ2：氧疗对抱怨呼吸困难的晚期心力衰竭患者是否有益？

• 推荐建议：不推荐对晚期心力衰竭患者呼吸困难常规使用氧疗，不推荐，证据水平低
• 依据：氧疗获益小且不确定，存在不适、设备负担等问题，应个体化决策，减少不必要使用可提高资源效率和公平性
• 替代策略：优化利尿剂、调整体位、非药物支持和个体化症状护理，如气流疗法、环境改善、呼吸技巧、焦虑管理和心理支持

KQ3：利尿剂给药对抱怨充血症状的晚期心力衰竭患者是否有益？

• 推荐建议：有条件推荐根据患者状态和治疗目标个体化使用利尿剂，条件推荐，证据水平非常低
• 依据：虽直接比较研究缺乏，但利尿剂缓解充血和呼吸困难有病理生理依据，需权衡利弊，个体化决策
• 不同策略比较
  • 持续输注与间歇推注：在一般急性HF人群中无明显优劣，在高风险人群中持续输注可能有短期优势
  • 高剂量与低剂量静脉治疗：高剂量可快速缓解症状，但增加肾功能损害风险，需谨慎使用
  • 联合策略：可增强短期充血缓解，但不改善长期预后，可能增加肾功能损害或电解质失衡风险

利尿剂治疗

• 推荐建议：可推荐对有充血症状的晚期心力衰竭患者进行利尿剂治疗
• 推荐强度：有条件推荐
• 证据水平：极低
• 证据外关键理由：病理生理学原理；标准临床实践；需要个体化给药

正性肌力药物治疗

• 推荐建议：可推荐对有充血症状的晚期心力衰竭患者进行正性肌力药物治疗
• 推荐强度：有条件推荐
• 证据水平：低
• 证据外关键理由：血流动力学原理；症状缓解；需要个体化风险 - 获益评估
• 治疗效果：短期改善功能状态和减轻症状负担，如减少心衰相关住院、改善呼吸困难和功能分级、减少左心室舒张末期容积和增加左室射血分数
• 潜在危害：中心静脉导管相关血流感染、心律失常、药物依赖、血流动力学不稳定等，长期生存获益不确定
• 实施障碍：中心静脉导管管理负担、缺乏连续静脉给药设备和家庭监测系统、护理环境不佳、临床不确定性
• 综合治疗：维持优化的指南导向药物治疗和仔细调整利尿剂，必要时采用强化的去充血策略和其他姑息干预措施

阿片类药物治疗

• 推荐建议：不推荐对晚期心力衰竭患者常规使用阿片类药物
• 推荐强度：不推荐
• 证据水平：低
• 证据外关键理由：心力衰竭中的安全担忧（呼吸抑制、血流动力学不稳定）；缺乏心力衰竭特异性数据
• 治疗效果：对呼吸困难、疼痛或生活质量无明显改善
• 潜在危害：长期死亡率可能增加
• 替代方案：先识别可治疗的原因并使用非阿片类方法，在临终关怀背景下，对于有严重难治性症状的患者可考虑使用

苯二氮䓬类药物治疗

• 推荐建议：不推荐对晚期心力衰竭患者常规使用苯二氮䓬类药物缓解呼吸困难
• 推荐强度：不推荐
• 证据水平：极低
• 证据外关键理由：无心力衰竭特异性疗效数据；心力衰竭特异性安全风险（低血压、跌倒、心律失常）
• 治疗效果：未显示对缓解呼吸困难有显著作用
• 潜在危害：增加镇静、认知障碍，可能与心力衰竭相关再住院和死亡风险增加有关
• 特殊情况：在非药物措施和优化心力衰竭治疗后，对于有明显焦虑或恐慌导致呼吸困难的患者，可通过共同决策考虑短期低剂量使用

抗抑郁药物治疗

• 推荐建议：可考虑使用抗抑郁药物缓解晚期心力衰竭患者的抑郁症状
• 推荐强度：有条件推荐
• 证据水平：极低
• 证据外关键理由：心理益处；部分药物（首选舍曲林）安全性可接受；专家共识
• 治疗效果：可能提供适度的短期抑郁症状改善，但效果大小和持久性不确定
• 潜在危害：未明确发现安全信号，但不能完全排除潜在危害
• 适用人群：有临床意义的抑郁症状且症状缓解是优先目标的患者

非药物干预

• 推荐建议：可考虑采用非药物干预措施改善晚期心力衰竭患者的生活质量，解决焦虑和抑郁症状
• 推荐强度：有条件推荐
• 证据水平：低
• 证据外关键理由：多种干预方式可用；患者偏好；危害极小；多学科整合
• 治疗效果：可能改善症状负担、生活质量和心理社会福祉，促进预先医疗计划
• 安全性：未观察到住院率、死亡率或其他严重医疗危害增加
• 患者接受度：总体接受度良好，但偏好可能因文化背景、宗教信仰和数字素养而异
• 资源和公平性：需要训练有素的人员和时间投入，但长期可能提高资源效率，应确保有替代的面对面支持选项

植入式心脏复律除颤器（ICD）停用

• 推荐建议：可考虑停用植入式心脏复律除颤器以改善晚期心力衰竭患者的死亡质量
• 推荐强度：有条件推荐
• 证据水平：极低
• 证据外关键理由：伦理要求；患者价值观和共同决策是核心；需要心力衰竭专家和电生理学家协调
• 治疗效果：可能减少电击造成的痛苦，但对长期预后影响不确定
• 潜在危害：理论上可能允许未治疗的恶性心律失常，缩短生存时间，但在以舒适为中心的管理目标下可接受
• 实施障碍：患者和家属误解、临床医生情感负担、缺乏结构化文档和沟通流程、设备和人员获取受限
• 解决措施：建立标准化协议和人员培训计划，促进多学科协作

植入式心律转复除颤器（ICD）相关决策流程

• 纳入停用ICD考量的晚期HF患者
  • 情景A：心脏病随访的HF姑息治疗患者（自带ICD）| 进入步骤3
  • 情景B：非HF（如肿瘤）姑息治疗患者；外部来源的ICD | 进入步骤2
• 姑息治疗团队咨询HF专家 | 进入步骤3
• HF专家/姑息治疗团队/患者/家属
  • 根据护理目标/预后共同决策 | 进入步骤4
• 患者是否同意？
  • 否 | 维持当前HF的GDMT并进行姑息治疗 | 结束
  • 是 | 咨询电生理学家停用ICD | 结束

临床实施的实际考虑

• 协作共管模式：心力衰竭团队和姑息医学专家协作，心力衰竭特异性治疗继续进行，症状相关问题先与姑息治疗团队沟通，必要时升级到心力衰竭专家评估
• ICD停用决策：根据患者心血管护理模式不同，在心脏病门诊或通过多学科审查和共同决策后，由心力衰竭专家转诊至电生理专家进行停用操作

间接证据的局限性和适用性

• 本指南部分依赖非HF人群（如晚期癌症或COPD患者）的数据，应对这种外推结果谨慎解读
• 晚期HF患者与其他人群有不同的病理生理、疾病轨迹、合并症和治疗背景
• 非HF人群的证据主要用于提示效果方向和潜在危害，而非假定HF治疗获益的直接等效性
• 基于间接证据的建议保守解读，并结合HF特定观察数据、专家共识和临床适用性考量

推荐共识和指南更新计划

• 采用RAND - UCLA适宜性方法达成推荐共识，考虑了有限实证数据下的专家集体判断
• 所有建议在第一轮投票中达到适当的共识水平
• 计划约每5年更新指南，结合累积新证据和高质量数据调整建议
• 通过调查用户需求和专家讨论确定更新的关键问题
• 更新过程遵循现有方法学，旧建议证据纳入2025年12月19日后新内容

具体推荐意见